Рехабилитация след COVID-19: Какво е важно да знаем?

Пациентите с COVID-19 по време на заболяването и след преболедуване на инфекцията имат нужда от рехабилитация през острата, подострата и възстановителната фаза. Това важи особено много за тежките случаи на COVID-19, които са имали престой повече от 14 дни в болницата или в интензивните отделения, с нарушена белодробна функция и на кислородотерапия, тези, които са с дълъг COVID, възрастните пациенти, хората с придружаващи заболявания, особено такива със сърдечно-съдови болести, диабет, ХОББ, хронични бъбречни заболявания и други.

Международна работна група от Европейско респираторно общество и Американското торакално общество, Световната здравна организация, както и Международният рехабилитационен форум препоръчват в свои доклади ранна рехабилитация в и до леглото за пациентите, засегнати от тежък COVID-19. [1]

Наличните изследвания подкрепят ранното мобилизиране на тежко болни пациенти, за да се избегне прогресивна мускулна слабост, загуба на костна плътност, да се улесни клирънсът (очистването) на дихателните пътища и дихателната механика.

Последиците от коронавирусната инфекция, механичната вентилация и продължителното обездвижване могат да включват: нарушена белодробна функция; сърдечно-съдови и неврологични увреждания, физическа слабост, мускулни контрактури и хипотрофия, когнитивни нарушения, нарушено преглъщане и комуникация; нарушено психо-емоционално състояние и нужда от психосоциална подкрепа. Това от своя страна изисква мултудисциплинарен подход в рехабилитацията, съобразен с индивидуалните потребности на пациента, здравословното, функционалното и психическото му състояние.

План за рехабилитационна терапия

Прякото увреждане на белите дробове и едновременните поражения на други органи и системи от коронавируса са важни съображения при създаването на план за рехабилитационно лечение.

Терапията трябва да започне възможно най-скоро при болните, които отговарят на условията за дихателни упражнения и след консенсус от медицинския екип.

Успешната мобилизация на пациент с тежък COVID-19 изисква особено внимание към осигуряването на допълнителен кислород. Когато се извършва двигателна дейност, нуждата от кислород може значително да се увеличи. В допълнение към включването на дихателни упражнения, специалистите трябва да обсъдят повишаването на титрирането на кислорода с медицинския екип, за да осигурят безопасност и да оптимизират участието на пациента.

Важен медицински проблем за пациентите с COVID-19 по време на рехабилитация е хипоксемията (понижено съдържание на кислород в кръвта). Те трябва да бъдат наблюдавани често, тъй като много от тях получават значителна хипоксемия.

Сатурация

При ниска сатурация след започване на кислородната терапия, целта е SpO2 да достигне между 94% и 96% в покой, а при бременни жени между 92% и 95%, се посочва в доклад на френски експерти. [2]

За хронично болните, както при тези с ХОББ, специалистите препоръчват таргетна сатурация от 92%. За млади пациенти без придружаващи заболявания, сатурацията трябва да е 94-95% в покой, защото това означава един кислороден резерв, който те могат да ползват. Това не изключва пациенти, които са на 15 и повече литра кислородно подаване, да изпълняват в леглото леки упражнения. [3]

Нужната сатурация за започване на рехабилитация трябва да е минимум 90%. Американските специалисти приемат като нужно кислородно насищане в покой  >95%  и над 88% – 90% по време на упражнения. Според тях при много тежко болни пациенти нивото на толерирана десатурация може да бъде до 85% по време на упражнения (стига да няма друга промяна в жизнените показатели) и бързо възстановяване на кислородната сатурация с прекратяване на активността.

Ако е възможно, трябва да се оценят потребностите от кислород както в покой, така и по време на натоварване. Допълнителен кислород се препоръчва за тези пациенти, които десатурират под 85 – 88% SpO2, посочват европейски и американски специалисти. [4]

Дихателна честота

В България и повечето европейски страни е прието, че дихателната честота трябва да е не повече от 30 пъти в минута, за да започне рехабилитация. В Китай изискването е да не е повече от 40 пъти в минута. Ако се забележи повишаване на дихателната честота над тези нива, рехабилитацията се прекратява.

Рехабилитация след изписване от болницата

Към днешна дата не съществуват надеждни проучвания за дела на пациентите след изкаран COVID-19, нуждаещи се от някаква форма на рехабилитация. Въпреки това, симптоми като умора и задух се появяват често около 30 дни след изписването от болницата и са придружени от намалено качество на живот при около 40% от преболедувалите пациенти, сочат проучвания.

Във временно ръководство за рехабилитация в болничната и следболничната фаза на COVID-19 76 европейски и американски експерти постигат консенсус относно необходимостта от цялостна оценка при изписване на пациентите от болницата, включваща нуждите от кислород, лабораторни изследвания, функционални тестове и измервания за определяне на рехабилитационните им нужди. [1]

Рехабилитацията трябва да бъде ориентирана към пациента и съобразена с индивидуалните му нужди, както и да отчита съпътстващите заболявания, които могат да повлияят на напредъка или способността му за възстановяване.

Значителен брой преболедували COVID-19, които се нуждаят от рехабилитация, са прекарали време в интензивно отделение и ще имат симптоми, като диспнея, тревожност, депресия, продължителна болка, нарушени физически функции и лошо качество на живот.

Тази комбинация от физически, когнитивни и психологически проблеми е известна като синдром на постинтензивно лечение, което налага цялостен подход за решаване на тези проблеми, посочват експертите от Центъра за медицинска рехабилитация на отбраната (DMRC) Станфорд Хол, Великобритания. [5]

Противопоказания за рехабилитация:

Пулс >100 удара/мин., кръвно налягане <90/60 или > 140/90 mmHg, SpO2 ≤95% и други заболявания, които не са подходящи за упражнения, дихателна честота >30 пъти в минута. [6]

Критерии за прекратяване на упражненията:

Пациентите, които изпитват температурни колебания (>37,2°C), обостряне на дихателните симптоми и умора, които не се облекчават след почивка, трябва незабавно да прекратят упражненията. Те трябва да се консултират с лекар, ако се появят следните симптоми: стягане и/или болка в гърдите, диспнея, тежка кашлица, замаяност, главоболие, замъглено зрение, сърцебиене, обилно изпотяване и нестабилна походка.

Дихателни упражнения

Дишането е резултат от ритмичната промяна в обема на гръдния кош, която се получава по два начина: разтваряне и събиране на ребрата и повдигане и спускане на диафрагмата.

И двата механизма се осъществяват от мускулното действие, като най-голямо значение имат диафрагмата и междуребрените мускули. Спомагателните мускули се включват само при необходимост от силово и дълбоко дишане, както и когато основните дихателни мускули не функционират.  

В дишането участват 88 стави и над 46 мускула, като диафрагмата е най-важният дихателен мускул, който осъществява 70-80 процента от работата при вдишване и дава възможност за най-ефективно дишане с най-малко енергоразход. Основните и някои от спомагателните мускули са показани на Фиг. 1.

При стоеж гравитацията на вътрешните органи тегли диафрагмата надолу, чрез което подпомага контракцията й. При тилен лег гравитацията на коремните органи притиска диафрагмата в посока към главата и я затруднява при дишане.

Затова на хората с респираторни заболявания се препоръчва тилен полулег, а не напълно хоризонтално положение. По този начин гравитацията на коремните органи подпомага контракцията на диафрагмата и вдишването. [7]

При тежко болните с COVID пневмония, които имат хипоксия, диспнея и тахипнея може да се стигне до преумора и отслабване на междуребрените дихателни мускули, които с времето дори да хипотрофират. Затова е важно възможно най-рано, когато сатурацията е трайно над 93-94%, да се включат упражнения за сила на дихателните мускули.

При отслабване на междуребрените мускули и затруднено вдишване инспираторните спомагателни мускули (подпомагащи вдишването) се включват дори в състояние на покой.

Има определени позиции, които облекчават задуха и позволяват на спомагателните дихателни мускули да се включат:

Постоянната кашлица и опитите за отхрачване могат да доведат до спазъм и повишен тонус на някои от спомагателните инспираторни мускули като m. Sternocleidomastoideus, mm. Scaleni, Pectoralis major, Levator scapulae, нисходящата част на m. Trapezius, mm. Rhomboidei.

Възможно е също така да се наруши телодържанието и да се стигне до привеждане на главата и раменете напред. Тези промени, съчетани с обездвижването в резултат на продължителната хоспитализация, могат да доведат до болки в гръдния кош, врата, раменете, гърба, гръбначния стълб, кръста.

Затова динамичните дихателни упражнения за поддържане на подвижността на гръдния кош и на диафрагмата, изправителните упражнения и използването на масажни техники и релаксиране на мускулите с повишен тонус биха били от полза за подобряване на функционалното състояние на болния. Пациентът може да бъде обучен да използва автостречинг.

Издишването може да бъде леко и силово, като първото се извършва почти пасивно, без мускулно усилие, под действието на еластичността на гръдния кош. При силово издишване се включват спомагателните мускули, които теглят ребрата надолу и увеличават вътрекоремното налягане, предимно коремните.

Експираторните спомагателни мускули – коремните – най-вече m. Rectus abdominis, m. Quadratus lumborum, а също mm. Obliquus externus et internus abdominis, m. Transverses abdominis и m. Serratus posterior inferior подпомагат силовото издишване. Те и вътрешните междуребрени мускули участват, когато въздухът трябва да се издиша с по-голям обем, по-голяма скорост или при увеличено съпротивление на дихателните пътища.

Такова има при интерстициалните белодробни болести заради наличието на оток и ексудат, когато белите дробове са пълни с течност и нееластични. [8] Ако вътрешните междуребрени мускули са преуморени и отслабени при пациенти с тежка COVID пневмония, коремните мускули биха могли да подпомагат издишването.

Релаксация на дихателните мускули и подобряване подвижността на шията

Преди да се започне с дихателните упражнения е важно да се релаксира дихателната мускулатура, особено скъсените от патологичния тип дишане мускули – m. pectoralis major, m. sternocleidomastideus, mm. scaleni, както и мускулите на коремната стена.

Отпускането се постига с релаксиращи положения, масажни похвати, автогенен тренинг, музика, която има психо-емоционално въздействие.

Ето няколко упражнения за релаксация на мускулите на шията:

1. Mm. scaleni anterior (предни скалени)

Сложете пръстите си над ключицата и внимателно завъртете врата на същата страна, след което го наведете назад. Трябва да усетите разтягане в предната част на шията, под пръстите си. Задръжте позицията за 5-6 секунди. Дишайте спокойно. Това разтяга предните мускули скалени, които са спомагателни дихателни мускули. Повторете 2-4 пъти, един път на ден. Видео вижте тук.

2. Релаксация на средните скалени и стерноклейдомастоидеус

Поставете пръстите си над ключицата и внимателно наведете шията си встрани, в противоположната посока. Задръжте разтягането за 5-6 секунди. Можете да направите разтягането по-силно, като извиете врата си назад. Трябва да усетите разтягане в предната/страничната част на врата. Това упражнение ще ви помогне да подобрите подвижността на шията. Повторете упражнението 2-4 пъти, един път на ден. Видео вижте тук.

3. Релаксация на задните мускули скалени

Поставете пръстите си отстрани върху шията (точно над ключицата). Завъртете шията си на противоположната страна и наведете брадичката надолу. Ще усетите разтягане под пръстите в задната част на шията. Задръжте разтягането за 5-6 секунди и се отпуснете. Повторете упражнението 2-4 пъти, един път на ден. Видео вижте тук.

4. Релаксиране на pectoralis major, спомагателен мускул при вдишване

Обхванете с пръстите на ръката рамката на вратата или ъгъла на стената и се изтеглете напред с тялото, създавайки разтягане в горната част на ръката, предното рамо и леко в гърдите. Не пристъпвайте с краката, движението е от горната част на тялото. Задръжте разтягането за 5-6 секунди и се отпуснете. Повторете упражнението с другата ръка. Това действие разтяга гръдния мускул, който е спомагателен дихателен мускул. Повторете 2-4 пъти, един път на ден. Видео вижте тук.

Вижте тук как да разтегнете мускулите Levator scapulae и нисходящата част на m. Trapezius.

Диафрагмално дишане

Изключително важна част от дихателната рехабилитация е деблокирането на диафрагмата, подобряването на нейната подвижност и правилното й използване в дихателните движения.

Техниката на диафрагмалното дишане е описана от Barach & Miller през 1934 г. като усилие за координиране на коремните мускули с вдишването и за забавяне на издишването чрез издишване през устата със свити устни.

Целта на такова дишане е намаляване честотата и увеличаване на дълбочината на дишането. Деблокирането на диафрагмата се извършва с издишване през устата със свити устни, с изговаряне на съгласните Ф, Ш, С и с прибиране на корема. Следва бавно вдишване през носа, издуване на релаксираната коремната стена навън – „коремен балон”. [9]

Поставете едната си ръка на корема, а другата на гърдите. Вдишайте дълбоко с корема и се опитайте да избутате с него ръката навън. Опитайте се да сведете до минимум движението на гръдния кош, за да се концентрирате върху дълбокото дишане.

Отпуснете врата и раменете си, докато дишате. Това ще ви помогне да използвате диафрагмата – основния мускул за вдишване. Упражнението може да се улесни, като се извърши от тилен полулег със свити в коленете крака. Повторете 8-10 пъти, 2 пъти на ден. При издишване свийте устните в „муцунка” и произнасяйте нежно „Ш”. Видео вижте тук.

Установено е значително намаляване на задуха, повишаване на физическия толеранс, повишаване на кислородната сатурация (SaO2) и намаляване на парциалното въглеродно налягане (PaCO2) след тренировка на диафрагмата в продължение на 6–8 седмици. [9]

Упражненията за подобряване подвижността на диафрагмата се съчетават с упражнения за укрепване на коремните мускули.

Добро средство, укрепващо диафрагмата, е пеенето, смехът, кашлянето, люлеенето на стол, издишването срещу съпротивление –чрез свирене на свирка, издишване през сламка в съд с вода, духане на свещ, надуване на балон и др. Важно е в случая движенията на диафрагмата да се синхронизират с тези на коремните мускули.

При вдишване диафрагмата се отпуска надолу eдновременно с релаксирането на коремните мускули и издигането на коремната стена навън; при издишване –диафрагмата се издига нагоре eдновременно със съкращаването на коремните мускули и прибирането на корема максимално навътре.

Друга типична техника на дишане при болни с белодробно засягане е дишането със свити устни, описана от Laeneck – 1830 г.

Болните с емфизем го правят спонтанно. Такова дишане забавя издишването и поддържа позитивно налягане в дихателните пътища, предотвратява ранния колапс на крайните разклонения на респираторните бронхиоли, води до подобряване на вентилацията, намаляване на честотата и увеличаване на дълбочината на дишането и повишаване на сатурацията чрез: [9]

• Съзнателно забавяне на издишването с автотренинг;
• Издишване със свити устни, с плавно издишване на Х, Ш, Ф;
• С използването на външно изкуствено съпротивление;
• Положително налягане в края на експириума;
• Непрекъснато (постоянно положително налягане в продължение на целия дихателен цикъл).

Засилване на дихателните мускули

Гръдното дишане изисква по-голямо мускулно усилие и е по-малко ефективно от диафрагмалното. При гръдно дишане в белите дробове влиза значително по-малко въздух, отколкото при диафрагмалното. Дихателните движения са значително по-кратки и трябва да се осъществяват по-често. При тежко болните с COVID пневмония, които имат хипоксия, диспнея и тахипнея може да се стигне до преумора и отслабване на междуребрените дихателни мускули, които с времето дори да хипотрофират.

Затова е важно възможно най-рано, когато сатурацията е трайно над 93-94%, да се включат упражнения за сила на дихателните мускули. Пациентите трябва да се обучат и да се мотивират да ги правят поне 5 пъти на ден за по 5-10 минути, колкото състоянието им позволява, в продължение на минимум 3 месеца след изписването.

За предотвратяване на образуването на фиброза, която намаля белодробните обеми, ограничава белодробната тъкан, така че белият дроб да не може да се разгърне толкова бързо, е важно да се правят дихателни упражнения срещу съпротивление възможно най-скоро, когато сатурацията на пациента трайно се задържи на 93-94%.

Още за фиброзата вижте в статията – Белодробната фиброза и рисковете, които крие.

Вариантите за издишване срещу съпротивление са няколко – болният да надува балон или ръкавица; да издиша през сламка в шише с вода, като съдържанието на вода се увеличава постепенно – първоначално 100 мл., докато стигне до 1,5 литра. Колкото повече е водата, толкова по-голямо е съпротивлението.

Един много добър вариант, с който могат да се тренират едновременно и инспираторните, и експираторните дихателни мускули е следният уред.

От двете страни (едната за издишване, другата за вдишване) има скали от 1 до 6 и според избраното ниво е и съответното съпротивление.

Производителите са създали и фитнес вариант на същия уред за спортисти, с който могат да увеличават белодробния си капацитет и издръжливост.

За съжаление, той не присъства на българския пазар, но е достъпен в интернет.

Друг вариант на дишане срещу съпротивление са стимулиращите спирометри за вкъщи, които тренират инспираторните дихателни мускули.

Дишането срещу съпротивление подобрява кръвообращението, вентилацията и очистването на белия дроб, и по-важното – профилактира срастванията, които се образуват след всяка пневмония.

Асистирана терапия за откашляне

При пациентите с COVID пневномия по-често няма проблеми със задържане на секрети или запушване със слуз. Ако обаче те са със съпътстващи заболявания, като ХОББ или други респираторни болести и имат предписана терапия за прочистване на дихателните пътища, при тях би била от полза асистирана терапия за откашляне. Това може да стане чрез високочестотни осцилации на гръдния кош посредством надуваема жилетка, която е прикрепена към машина (High-frequency chest wall oscillation).

Машината механично извършва физиотерапия на гръдния кош чрез вибриране с висока честота. Жилетката вибрира върху гърдите, за да разхлаби и изтъни слузта. На всеки пет минути човекът спира машината и кашля или надува.

Аеробни упражнения

Те се персонализират според основното заболяване и остатъчните функционални нарушения на пациента. Тези упражнения могат да включват ходене, бързо ходене, бавен джогинг, танци, плуване, подводна гимнастика, колоездене, гребане, каране на ски, каране на кънки или ролери, планински туризъм.

Започват с ниска интензивност, като постепенно интензивността и продължителността се увеличават. Провеждат се общо 3 до 5 тренировки на седмица и всяка продължава 20 до 30 минути.

Упражнения за мускулна сила

За мускулна сила се препоръчва прогресивна тренировка срещу съпротивление. Дозировката за всяка мускулна група е максимум 8 – 12 повторения в от една до три серии, с до 2-минутни интервали за почивка между сериите. Изпълняват се 2 до 3 пъти в седмицата в продължение на минимум 6 седмици до 3 месеца, като натоварването се увеличава приблизително с 5% до 10% на седмица.

Тренировките за натоварване с ниска и средна интензивност могат да се правят 1-2 пъти на ден, а тренировките за натоварване със средна и висока интензивност – веднъж през ден.

Упражнения за баланс: Обучение за баланс трябва да се извършва при пациенти с коморбидни нарушения на баланса, включително упражнения за баланс без ръце под ръководството на терапевта.

Информация за климатолечението и балнеотерапията, както и кои са подходящите курорти в България за възстановяване след COVID вижте в статията – Климатотерапия и балнеолечение след COVID-19.

Упражненията за възстановяване трябва да бъдат определени от вашия физиотерапевт (и при нужда консултирани с лекуващ лекар), както и извършвани под негово ръководство и наставления.

Източници:

1.  Martijn A Spruit, Anne E. Holland, Sally J. Singh et al. COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force. European Respiratory Journal. August 2020. DOI: 10.1183/13993003.02197-2020.

2. P. Smondack, F.-É. Gravier, G. Prieur, A. Repel, J.-F. Muir, A. Cuvelier, Y. Combret, C. Medrinal et T. Bonneviea. Kinésithérapie et COVID-19 : de la réanimation à la réhabilitation à domicile. Synthèse des recommandations internationals. Rev Mal Respir. 2020 Dec; 37(10): 811–822.

3. Интервю с д-р Александра Червениванова, Клиника по пневмология и фтизиатрия, ВМА. 25.01.2021

4. Simge J. Yonter et al. What Now for Rehabilitation Specialists? Coronavirus Disease 2019 Questions and Answers. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Dec; 101(12): 2233–2242. Published online 2020 Sep 20. doi: 10.1016/j.apmr.2020.09.368

5. Robert M Barker-Davies, Oliver O’Sullivan,corresponding author, Kahawalage Pumi Prathima Senaratne, Polly Baker et al. The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br J Sports Med. 2020 Aug; 54(16): 949–959.

6.  Hong-Mei Zhao, Yu-Xiao Xie, and Chen Wang. Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with coronavirus disease 2019. 2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版. Chin Med J (Engl). 2020 Jul 5; 133(13): 1595–1602.

7. Николай Попов. Кинезиология и патокинезиология на опорно-двигателния апарат. София, 2009 г.

8. Д-р А. Бенова, д-р Н. Стоева. Белодробна артериална хипертония(БАХ). Препоръки за диагностика и лечение на европейското дружество по кардиология (ЕДК) – приложимост в българската клинична практика. MedInfo, бр. 9, 2009 г.

9. Владимир Данов, Яна Петровска. Ръководство – Рехабилитация при белодробно и сърдечно болни. Университетско издателство „Св. Климент Охридски”. София. 27.04.2015 г.